>

Анкета для родителей

 

ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА О РЕБЕНКЕ

 

  1. ФИО ребенка _s________________________________________________________________________________________

s__________________________________ s__ Дата и год рождения ребенка _s____________________

№ школы s_______________________________                                                класс s__________ «s___»

  1. Почтовый индекс s_______________ Дом. телефон s______________________________________

Моб. телефон участникаs___________________________________________________________

E-mail  участника s____________________________________________________________________

Адрес проживания s_____________________________________________________________________________________

  1. Выезжал ли Ваш ребенок в лагеря ранее (на 7 и более дней)? s__ Сколько раз, начиная с какого возрастаs____________
  2. Какими видами спорта занимался (занимается) Ваш ребенокs___________________________________________________
  3. Участвовал ли ребенок в наших программах ранее? s__ Если нет, откуда Вы узнали о нас?

_s__________________________________________________________________________________________

  1. Есть ли опыт походов (опишите)s___________________________________________________________________________________

s_____________________________________________________________________________________________

8. МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ

  • хронические заболеванияs_______________________________________________________________________________
  • склонность к простудным заболеваниямs_____________________ как переносит солнцеs__________________________
  • необходимость диеты (указать, какая) s_________________________________________________________________________________________
  • аллергические реакции (если были, указать, когда – даже единичный случай, начиная с рождения, на что, как проявляется, какие необходимы средства для снятия аллергии) s___________________________________________________________________________________________________    

               s__________________________________________________________________________________________________

  • есть ли аллергические реакции на лекарственные препараты (указать, на какие)s____________________________________________________________________________________
  • реакция на укусы насекомыхs______________________________________________________________________________
  • укачивает ли в транспортеs________________________________________________________________________________
  • есть ли необходимость в приеме каких-либо лекарствs__________________________________________________________________________________
  • делали ли прививку против клещевого энцефалита s_________________________________________________________________________________________
  • другие особенностиs________________________________________________________________________________

9. ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

  • группа физподготовки (основная, подготовительная, ЛФК)
  • умение плаватьs________________________________
  • боязнь высотыs_________________________________
  • боязнь темнотыs________________________________
  • боязнь животныхs_______________________________
  • реакция на физическую нагрузку s_________________________________________
  • быстрая утомляемостьs_____________________________
  • зрение, ношение очков s_________________________________________
  • другие особенностиs____________________________

s___________________________________________________________________________________________ 

10. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

  • перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку:

       s_________________________________________________________________________________________________

  • чем занимается с удовольствием? s_____________________________________________________________________________________
  • чем не любит заниматься? s_____________________________________________________________________________________
  • какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой? s_____________________________________________________________________________________
  • отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)s________________________________________________________________________________
  • способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)s____
  • с кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли трудности в общении? s____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  • каким образом можно убедить Вашего ребенка соблюдать правила и договоренности?s______________________________________________________________________

s_______________________________________________________________________________________________________

  • имеются ли вредные привычки (курение, употребление спиртных напитков)?s___________________________________________________________________________

12. Состав семьи (перечислить): s_______________________________________________________________________________

Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей):

ФИОs__________________________________Тел. (моб)s_________________________ (раб)s_______________________

ФИОs__________________________________Тел. (моб)s_________________________ (раб)s_______________________ ФИОs__________________________________Тел. (моб)s_________________________ (раб)s_______________________ E-mail (в т.ч. для информации об отъезде в лагерь) s____________________________________________________________

Разрешение на фото-, видео-съемку (в том числе для использования в рекламе):   да __     нет__

Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке s______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Примечание: на территории лагеря строго запрещается употреблять спиртные напитки любой крепости, наркотики и курить. Если Ваш Ребенок не придерживается этих правил, просьба не отправлять его в лагерь.

Основания, по которым администрация имеет право отчислить ребенка из лагеря:

Грубое нарушение мер собственной безопасности, включая самовольный уход с территории лагеря.

Грубое нарушение правил внутреннего распорядка и правил пожарной безопасности.

Вымогательства, угрозы, кражи.

Нанесение морального или физического ущерба другим отдыхающим.

Употребление спиртных напитков и курение (даже с ведома родителей).

Нанесение значительного материального ущерба лагерю, территории лагеря или другим объектам.

Обнаружение у ребенка острых хронических или инфекционных заболеваний, скрытых родителями, наличие которых делает невозможным полноценный отдых ребенка и других детей.

В случае нарушения правил создается комиссия, проводится расследование и составляется акт, на основании которого Ребенок отчисляется из лагеря. Депортация ребенка во всех этих случаях происходит за счет родителей и без какой-либо компенсации за сокращение срока пребывания в лагере.

  1. Информация о  случае серьезного заболевания ребенка немедленно сообщается родителям.

«С правилами ознакомлены»

Подписи родителей:s___________________________________________________

Благодарим Вас за заполнение нашей анкеты! Она поможет педагогам, вожатым, врачу быстрее узнать Вашего ребенка и индивидуально решить возникающие вопросы, разделить с ним радости и победы, которых, безусловно, будет больше! Сведения, указанные в анкете, будут доступны директору лагеря, педагогам и вожатым, работающим с участником, врачу

СПАСИБО ЗА ТО, ЧТО ВЫ ВЫБРАЛИ «Военно-спортивный патриотический лагерь «Вымпел-Шторм»!