ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА О РЕБЕНКЕ
ФИО ребенка ______________________________________
Дата и год рождения ребенка ___________________
№ школы ________ класс __________ «___»
Почтовый индекс _______________ Дом. телефон ___________
Моб. телефон участника__________________________
E-mail участника ______________________________________________
Адрес проживания ________________________________________________________________
Выезжал ли Ваш ребенок в лагеря ранее (на 7 и более дней)? __ Сколько раз, начиная с какого возраста____________
Какими видами спорта занимался (занимается) Ваш ребенок__________________________________________________
Участвовал ли ребенок в наших программах ранее? _____________________________________________________
Если нет, откуда Вы узнали о нас?
_______________________________________________________________
Есть ли опыт походов (опишите) __________________________________________
8. МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ
- хронические заболевания ___________________________________
- склонность к простудным заболеваниям___________________________
- как переносит солнце___________________________________________
- необходимость диеты (указать, какая) _________________________________________
- аллергические реакции (если были, указать, когда – даже единичный случай, начиная с рождения, на что, как проявляется, какие необходимы средства для снятия аллергии) ______________________________________________________
- есть ли аллергические реакции на лекарственные препараты (указать, на какие)_______________________________________________
- реакция на укусы насекомых_____________________________________________
- укачивает ли в транспорте_________________________________________
- есть ли необходимость в приеме каких-либо лекарств_______________________________
- делали ли прививку против клещевого энцефалита __________________________________________
- другие особенности__________________________________________
9. ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
- группа физподготовки (основная, подготовительная, ЛФК)
- умение плавать________________________________
- боязнь высоты_________________________________
- боязнь темноты________________________________
- боязнь животных_______________________________
- реакция на физическую нагрузку __________________
- быстрая утомляемость_____________________________
- зрение, ношение очков ____________________________
- другие особенности____________________________
10. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
- перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку:
____________________________________________________________
- чем занимается с удовольствием? _______________________________________________
- чем не любит заниматься? __________________________________________________
- какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой? ________________________________________________________
- отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)_________________________________________________
- способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)___________
- с кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли трудности в общении? ________________________________________________________
- каким образом можно убедить Вашего ребенка соблюдать правила и договоренности?_____________________________________________________
- имеются ли вредные привычки (курение, употребление спиртных напитков)?____________________________________________________
12. Состав семьи (перечислить): _____________________________________
Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей):
ФИО__________________________________________________________
Тел. (моб/раб)_______________________________________________
ФИО_______________________________________________________
Тел. (моб/раб)______________________________________________
ФИО______________________________________________________
Тел. (моб/раб)_____________________________________________
E-mail (в т.ч. для информации об отъезде в лагерь) ____________________________________________________________
Разрешение на фото-, видео-съемку (в том числе для использования в рекламе): да __ нет__
Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке _________________________________________________________________________________________________________________________________
Примечание: на территории лагеря строго запрещается употреблять спиртные напитки любой крепости, наркотики и курить. Если Ваш Ребенок не придерживается этих правил, просьба не отправлять его в лагерь.
Основания, по которым администрация имеет право отчислить ребенка из лагеря:
Грубое нарушение мер собственной безопасности, включая самовольный уход с территории лагеря.
Грубое нарушение правил внутреннего распорядка и правил пожарной безопасности.
Вымогательства, угрозы, кражи.
Нанесение морального или физического ущерба другим отдыхающим.
Употребление спиртных напитков и курение (даже с ведома родителей).
Нанесение значительного материального ущерба лагерю, территории лагеря или другим объектам.
Обнаружение у ребенка острых хронических или инфекционных заболеваний, скрытых родителями, наличие которых делает невозможным полноценный отдых ребенка и других детей.
В случае нарушения правил создается комиссия, проводится расследование и составляется акт, на основании которого Ребенок отчисляется из лагеря. Депортация ребенка во всех этих случаях происходит за счет родителей и без какой-либо компенсации за сокращение срока пребывания в лагере.
- Информация о случае серьезного заболевания ребенка немедленно сообщается родителям.
«С правилами ознакомлены»
Подписи родителей:___________________________________________________
Благодарим Вас за заполнение нашей анкеты! Она поможет педагогам, вожатым, врачу быстрее узнать Вашего ребенка и индивидуально решить возникающие вопросы, разделить с ним радости и победы, которых, безусловно, будет больше! Сведения, указанные в анкете, будут доступны директору лагеря, педагогам и вожатым, работающим с участником, врачу
СПАСИБО ЗА ТО, ЧТО ВЫ ВЫБРАЛИ «Военно-спортивный патриотический лагерь «Вымпел-Шторм»!