">
Проведи каникулы

с пользой

анкета

ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА О РЕБЕНКЕ

 ФИО ребенка ______________________________________

Дата и год рождения ребенка ___________________

№ школы ________ класс __________ «___»                                          

Почтовый индекс _______________ Дом. телефон ___________

Моб. телефон участника__________________________

E-mail  участника ______________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________________

Выезжал ли Ваш ребенок в лагеря ранее (на 7 и более дней)? __ Сколько раз, начиная с какого возраста____________

Какими видами спорта занимался (занимается) Ваш ребенок__________________________________________________

Участвовал ли ребенок в наших программах ранее? _____________________________________________________

Если нет, откуда Вы узнали о нас?

_______________________________________________________________

Есть ли опыт походов  (опишите) __________________________________________

 8. МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ

  • хронические заболевания ___________________________________
  • склонность к простудным заболеваниям___________________________
  • как переносит солнце___________________________________________
  • необходимость диеты (указать, какая) _________________________________________
  • аллергические реакции (если были, указать, когда – даже единичный случай, начиная с рождения, на что, как проявляется, какие необходимы средства для снятия аллергии) ______________________________________________________            
  • есть ли аллергические реакции на лекарственные препараты (указать, на какие)_______________________________________________
  • реакция на укусы насекомых_____________________________________________
  • укачивает ли в транспорте_________________________________________
  • есть ли необходимость в приеме каких-либо лекарств_______________________________
  • делали ли прививку против клещевого энцефалита __________________________________________
  • другие особенности__________________________________________

9. ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

  • группа физподготовки (основная, подготовительная, ЛФК)
  • умение плавать________________________________
  • боязнь высоты_________________________________
  • боязнь темноты________________________________
  • боязнь животных_______________________________
  • реакция на физическую нагрузку __________________
  • быстрая утомляемость_____________________________
  • зрение, ношение очков ____________________________
  • другие особенности____________________________

10. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

  • перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку:

       ____________________________________________________________

  • чем занимается с удовольствием? _______________________________________________
  • чем не любит заниматься? __________________________________________________
  • какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой? ________________________________________________________
  • отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)_________________________________________________
  • способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)___________
  • с кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли трудности в общении? ________________________________________________________
  • каким образом можно убедить Вашего ребенка соблюдать правила и договоренности?_____________________________________________________
  • имеются ли вредные привычки (курение, употребление спиртных напитков)?____________________________________________________

12. Состав семьи (перечислить): _____________________________________

Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей):

ФИО__________________________________________________________

Тел. (моб/раб)_______________________________________________

ФИО_______________________________________________________

Тел. (моб/раб)______________________________________________

ФИО______________________________________________________

Тел. (моб/раб)_____________________________________________ 

E-mail (в т.ч. для информации об отъезде в лагерь) ____________________________________________________________

Разрешение на фото-, видео-съемку (в том числе для использования в рекламе):   да __     нет__

Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке _________________________________________________________________________________________________________________________________

Примечание: на территории лагеря строго запрещается употреблять спиртные напитки любой крепости, наркотики и курить. Если Ваш Ребенок не придерживается этих правил, просьба не отправлять его в лагерь.

Основания, по которым администрация имеет право отчислить ребенка из лагеря:

Грубое нарушение мер собственной безопасности, включая самовольный уход с территории лагеря.

Грубое нарушение правил внутреннего распорядка и правил пожарной безопасности.

Вымогательства, угрозы, кражи.

Нанесение морального или физического ущерба другим отдыхающим.

Употребление спиртных напитков и курение (даже с ведома родителей).

Нанесение значительного материального ущерба лагерю, территории лагеря или другим объектам.

Обнаружение у ребенка острых хронических или инфекционных заболеваний, скрытых родителями, наличие которых делает невозможным полноценный отдых ребенка и других детей.

В случае нарушения правил создается комиссия, проводится расследование и составляется акт, на основании которого Ребенок отчисляется из лагеря. Депортация ребенка во всех этих случаях происходит за счет родителей и без какой-либо компенсации за сокращение срока пребывания в лагере.

  1. Информация о  случае серьезного заболевания ребенка немедленно сообщается родителям.

«С правилами ознакомлены»

Подписи родителей:___________________________________________________

Благодарим Вас за заполнение нашей анкеты! Она поможет педагогам, вожатым, врачу быстрее узнать Вашего ребенка и индивидуально решить возникающие вопросы, разделить с ним радости и победы, которых, безусловно, будет больше! Сведения, указанные в анкете, будут доступны директору лагеря, педагогам и вожатым, работающим с участником, врачу

СПАСИБО ЗА ТО, ЧТО ВЫ ВЫБРАЛИ «Военно-спортивный патриотический лагерь «Вымпел-Шторм»!

 

 

Получить консультацию

Все материалы, находящиеся на сайте, охраняются в соответствии с законодательством, в том числе, об авторском праве и смежных правах

Адрес:
Россия, Псковская область, г. Великие Луки, ул. Льва Толстого д. 9 А.
]